فيزيولوجيا تفاعلية
محاور التلقيم الراجع في الغدد الصمّ
كل محور وطائي–نخامي (hypothalamic–pituitary axis) هو حلقة تلقيم راجع سلبي (negative feedback). اقرأ الهرمون الموجِّه (trophic) والهرمون المنفِّذ (effector) معًا، فيتحدد مستوى الآفة: الاتجاهان المتعاكسان يضعانها في الغدة نفسها، والاتجاه الواحد يضعها فوق الغدة.
النمط المخبري
TSH طبيعي، FT4 طبيعي
سواء الدرقية
الاختبارات الديناميكية
حفّز عند القصور، وثبّط عند الفرط
يصعب تفسير قيمة مفردة حين يكون الإفراز نبضيًا ويتبع الساعة البيولوجية. اختبر المحور بدلًا من ذلك: حفّزه عند الاشتباه بالقصور، وحاول تثبيطه عند الاشتباه بالفرط. الحلقة السليمة تستجيب، والحلقة المريضة لا تستجيب.
الاختبارات الديناميكية واختبارات التحرّي
| الاختبار | البروتوكول | الاستجابة الطبيعية أو الحد الفاصل | الاستخدام والمزالق |
|---|---|---|---|
| اختبار سيناكثين القصير | تتراكوزاكتيد 250 µg وريديًا أو عضليًا؛ الكورتيزول عند 0 و30 (± 60) دقيقة | ذروة الكورتيزول ≥ ~430–500 nmol/L، بحسب المقايسة | احتياطي الكظر. قد ينجح الاختبار في القصور الثانوي الباكر (أول 4–6 أسابيع بعد أذية النخامى) لأن الكظرين لم يضمرا بعد. يرفع الإستروجين الفموي CBG والكورتيزول الكلي. |
| اختبار تحمّل الإنسولين | إنسولين ذوّاب 0.1–0.15 U/kg وريديًا؛ الغلوكوز والكورتيزول وGH حتى 120 دقيقة | يتطلب غلوكوز < 2.2 mmol/L. ذروة الكورتيزول فوق الحد الفاصل للمقايسة (~450–500 nmol/L)؛ ذروة GH > 3 µg/L | المعيار الذهبي لاحتياطي ACTH وGH. مضاد استطباب في داء القلب الإقفاري والنوبات الاختلاجية؛ يُتجنب إذا كان كورتيزول الساعة 09:00 < 100 nmol/L. في وحدة متخصصة فقط. |
| اختبار التحفيز بالغلوكاغون | غلوكاغون 1 mg عضليًا (1.5 mg إذا كان الوزن > 90 kg)؛ GH والكورتيزول حتى 240 دقيقة | ذروة GH > 3 µg/L (> 1 µg/L إذا كان BMI > 30) | احتياطي GH (وACTH) حين يكون ITT مضاد استطباب. غثيان؛ نقص سكر الدم المتأخر. استجابة الكورتيزول أقل موثوقية. |
| اختبار التثبيط الليلي بـ 1 mg ديكساميثازون | ديكساميثازون 1 mg بين 23:00–24:00؛ الكورتيزول بين 08:00–09:00 | كورتيزول < 50 nmol/L يجعل متلازمة كوشينغ غير مرجّحة | تحرٍّ عن الفرط. نتائج إيجابية كاذبة مع الإستروجين الفموي، ومحرّضات الإنزيمات (كاربامازيبين، فينيتوين، ريفامبيسين)، وسوء الامتصاص، أو جرعة فائتة. |
| كورتيزول اللعاب في آخر الليل | عينة لعاب بين 23:00–24:00 في ليلتين | دون الحد الأعلى لمرجع المختبر | يختبر غياب الحضيض (nadir). غير موثوق لدى العاملين بنظام المناوبات؛ والتلوث بالهيدروكورتيزون الموضعي، وعرق السوس، والتدخين، ونزف اللثة. |
| الكورتيزول الحر في بول 24 ساعة | جمعان كاملان على الأقل | دون الحد الأعلى للمقايسة | تحرٍّ عن الفرط. يرفعه الإكثار من السوائل؛ ويخفضه الجمع غير المكتمل والقصور الكلوي. |
| ديكساميثازون بجرعة منخفضة (48 ساعة) | 0.5 mg كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة؛ الكورتيزول عند 48 ساعة | كورتيزول < 50 nmol/L | يؤكد الفرط؛ ومفيد أيضًا حين تكون نتيجة الاختبار الليلي ملتبسة. |
| تثبيط GH في OGTT بـ 75 g | 75 g غلوكوز فموي؛ GH عند 0 و30 و60 و90 و120 دقيقة | حضيض GH < 1 µg/L (< 0.4 µg/L بالمقايسات فائقة الحساسية) | يؤكد ضخامة النهايات حين يكون IGF-1 مرتفعًا. غير موثوق في السكري، والفشل الكبدي أو الكلوي، والبلوغ، والقَهَم. |
| IGF-1 | عينة عشوائية واحدة | ضمن المجال الخاص بالعمر والجنس | تحرّي ضخامة النهايات ومراقبتها. ينخفض في سوء التغذية، وأمراض الكبد، والسكري سيئ الضبط، وقصور الدرقية، ومع الإستروجين الفموي. لا ينفي IGF-1 الطبيعي عوز GH لدى البالغين. |
الكورتيزول بوحدة nmol/L، وGH بوحدة µg/L. تعتمد الحدود الفاصلة على المقايسة؛ فالمقايسات المناعية الحديثة وLC-MS/MS تعطي قيمًا أدنى من المقايسات الأقدم، لذا اعتمد قيم مختبرك.
النَّظْم اليوماوي
يوم الكورتيزول
يبلغ الكورتيزول ذروته بعد 30–45 دقيقة من الاستيقاظ، وينخفض إلى حضيضه نحو منتصف الليل. اختبر القصور عند الذروة، والفرط عند الحضيض.
القصور: اختبر الذروة
كورتيزول الساعة 09:00 دون 100 nmol/L يرجّح بقوة قصور الكظر؛ وما فوق نحو 450 nmol/L يجعله غير مرجّح. القيم بينهما تحتاج إلى اختبار سيناكثين. الحدود الفاصلة تعتمد على المقايسة، ويشوّهها العمل بنظام المناوبات أو الإستروجين الفموي (ارتفاع الغلوبولين الرابط للكورتيزول).
الفرط: اختبر الحضيض
أبكر تغيّر وأكثره ثباتًا في متلازمة كوشينغ هو فقدان حضيض آخر الليل؛ وكثيرًا ما يكون كورتيزول الصباح طبيعيًا. تحرَّ بكورتيزول اللعاب في آخر الليل، أو اختبار ديكساميثازون الليلي 1 mg، أو الكورتيزول الحر في بول 24 ساعة، وأكّد باختبار ثانٍ.
القشرانيات السكرية وقواعد أيام المرض
- بريدنيزولون 5 mg يوميًا أو ما يعادله لمدة 4 أسابيع أو أكثر، بأي طريق، قد يثبّط المحور: أعطِ بطاقة طوارئ الستيرويد، وأنقص الجرعة تدريجيًا بدل الإيقاف.
- الحمى أو المرض الذي يستدعي ملازمة الفراش أو المضادات الحيوية: ضاعف الجرعة اليومية المعتادة من القشراني السكري.
- القيء أو العجز عن تناول الأقراص: هيدروكورتيزون 100 mg عضليًا وتقييم عاجل.
- أزمة الكظر: هيدروكورتيزون 100 mg وريديًا أو عضليًا، ثم 200 mg على مدى 24 ساعة، مع سوائل وريدية.
بجانب السرير
قراءة النمط
اختر المحور وأدخل كل نتيجة على أنها منخفضة أو طبيعية أو مرتفعة مقارنةً بالمجال المرجعي لمختبرك. يحدد المفسِّر موضع الآفة من اتجاه الهرمونين الموجِّه والمنفِّذ، ثم يقترح الاختبار التالي.
أنماط توضيحية، وليست لمرضى حقيقيين.
الدرقية
قصور الدرقية الأولي
مرجع
المحاور الخمسة في لمحة
| المحور | الوطاء | النخامى | الغدة | المنفِّذ | التلقيم الراجع الرئيسي | القصور النموذجي | الفرط النموذجي | اختبار الخط الأول |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| الدرقي | TRH | TSH | الخلايا الجريبية الدرقية | T4 (طليعة هرمون)، T3 | T4 وT3 على TRH وTSH؛ ويتحول T4 إلى T3 داخل الخلية الموجهة للدرقية | التهاب الدرقية لهاشيموتو؛ قصور الدرقية المركزي | داء غريفز، العقيدات السمية، التهاب الدرقية؛ الورم الغدي المفرز لـ TSH (نادر) | TSH مع FT4؛ وFT4 إذا كان مرض النخامى معروفًا أو مشتبهًا به |
| الكظري | CRH (مع AVP) | ACTH | قشرة الكظر، المنطقة الحزمية | الكورتيزول | الكورتيزول على CRH وACTH | داء أديسون؛ القصور الثانوي بسبب القشرانيات السكرية الخارجية أو مرض النخامى | متلازمة كوشينغ: خارجية، نخامية، كظرية، ACTH منتبذ | القصور: كورتيزول الساعة 09:00 مع ACTH، ثم سيناكثين. الفرط: DST بـ 1 mg، كورتيزول اللعاب في آخر الليل، UFC في بول 24 ساعة |
| التناسلي، الذكري | GnRH (نبضي) | LH، FSH | الخصية: خلايا لايديغ (LH)، خلايا سرتولي (FSH) | التستوستيرون؛ الإنهيبين B | التستوستيرون على GnRH وLH؛ والإنهيبين B على FSH | متلازمة كلاينفلتر؛ متلازمة كالمان؛ وظيفي (الأفيونات، السمنة، المرض) | الأندروجينات الخارجية؛ أورام مفرزة للتستوستيرون (نادرة) | تستوستيرون صباحي على الريق في مناسبتين، مع LH وFSH |
| النمو | GHRH (+)، السوماتوستاتين (−) | GH | الكبد | IGF-1 | IGF-1 على GH وGHRH، ويحفّز السوماتوستاتين | عوز GH لدى البالغين (مرض النخامى، التشعيع القحفي) | ضخامة النهايات؛ العملقة قبل انغلاق المشاشات | الفرط: IGF-1، ثم GH في OGTT. القصور: ITT أو اختبار الغلوكاغون |
| البرولاكتين | الدوبامين (−)؛ TRH (+) | البرولاكتين | الثدي | لا يوجد (الإرضاع) | حلقة قصيرة: البرولاكتين يرفع الدوبامين الوطائي | متلازمة شيهان (فشل الإرضاع) | الورم البرولاكتيني؛ الأدوية؛ تأثير السويقة؛ قصور الدرقية الأولي | برولاكتين بعد راحة؛ وتحرّي الماكروبرولاكتين إذا كان مرتفعًا |
اتجاهان متعاكسان للهرمون الموجِّه والهرمون المنفِّذ: مرض أولي (في الغدة). الاتجاه نفسه: مرض نخامي أو وطائي، أو مقاومة هرمونية، أو هرمون خارجي مع تفاعل متصالب في المقايسة. البرولاكتين: 1 µg/L ≈ 21.2 mU/L.