فيزيولوجيا تفاعلية

الأذية الكلوية الحادة ومرض الكلى المزمن

الكرياتينين مؤشر متأخر وغير مباشر على معدل الترشيح الكبيبي (GFR): فهو لا يرتفع إلا بتراكمه، ولذلك يتأخر عن الأذية بأيام. وموضع الأذية هو ما يحدد ما يظهر في البول. أما مرض الكلى المزمن (CKD) فيُصنَّف بحسب GFR والبيلة الألبومينية معًا، وكلاهما يحدد درجة الخطر.

Crss=Cr₀ 80 × GFR₀ 100GFR 10 =800 µmol/L
τ= Vd 42 LGFR 14.4 L/day =2.9 يوم
GFR الحقيقيeGFR المحسوب من الكرياتينينالكرياتينينKDIGO 123
نموذج أحادي الحجيرة: يُنتَج الكرياتينين بمعدل ثابت G، ويتوزع في الماء الكلي للجسم (Vd = 0.6 × الوزن)، ويُصفّى بواسطة GFR، ولذلك dCr/dt = (G − GFR × Cr) / Vd. ويُحسب eGFR بمعادلة CKD-EPI 2021 لرجل عمره 55 عامًا، وتُطبَّق على كرياتينين كل يوم كما يفعل المختبر. وتُظهر الخطوط الباهتة المسار كاملًا.
الخطوة 5 من 5 التعافي اليوم 8

90%
70 kg · 42 L
خريطة الحالة المستقرة. يمثل المنحنى القيمة التي يستقر عندها الكرياتينين لكل قيمة من GFR (Cr = G / GFR)، ولذلك فإن خفض GFR إلى النصف يضاعف الكرياتينين. النقطة الحمراء هي المريض الآن: في أثناء الأذية تقع إلى يسار المنحنى وتصعد نحوه، وفي التعافي تقع إلى يمينه وتهبط. أما المعين الأزرق فهو قيمة GFR التي تقتضيها قراءة هذا الكرياتينين لو كان في حالة مستقرة، وهو الافتراض الذي تقوم عليه كل معادلات eGFR.

تحديد الموضع

أين تقع الأذية

قبل الكلية، أو فيها، أو بعدها. يحدد موضع الأذية كيف تتعامل النبيبات مع الصوديوم والماء وما يصل إلى البول، ولهذا يساعد صوديوم البول وأسموليته والراسب البولي على تحديد موضع الأذية الكلوية الحادة (AKI).

القشرة اللب الشُّرَيِّن الوارد الكبيبة النبيب الداني عروة هنلي النبيب القاصي القناة الجامعة الحالب والمثانة

قبل كلوي

الرشاحةكرية حمراءكرية بيضاءأسطوانة

تكون المؤشرات في أفضل حالاتها في الأذية الكلوية الحادة قليلة البول قبل إعطاء المدرات أو السوائل. احسب FeNa و FeUrea في قسم «عند السرير».

عند السرير

صنّف المرحلة، حدّد الموضع، قدّر الوظيفة

ثلاث حاسبات بالترتيب الذي ستستخدمها فيه: تصنيف KDIGO لمراحل الأذية الكلوية الحادة، والإطراح الجزئي للتمييز بين السبب قبل الكلوي والأذية الأنبوبية، ومعادلة CKD-EPI 2021 مع شبكة KDIGO للخطر في المرض المزمن. وتقبل كل منها الفاصلة (,) علامةً عشرية.

تصنيف KDIGO لمراحل الأذية الكلوية الحادة

قيم توضيحية، وليست لمرضى حقيقيين.

mL/kg/h
ساعات

    FeNa و FeUrea

    قيم توضيحية، وليست لمرضى حقيقيين. يُذكر كرياتينين البول عادةً بوحدة mmol/L وكرياتينين البلازما بوحدة µmol/L، ولذلك لكل منهما وحدته الخاصة.

    mmol/L
    mmol/L

      eGFR وخطر مرض الكلى المزمن

      قيم توضيحية، وليست لمرضى حقيقيين. لا تستخدم معادلة CKD-EPI 2021 العِرق.

      سنة

        فئة GFRA1<3 mg/mmolA23–30A3>30

        تُظهر الخلايا عدد زيارات المتابعة المقترحة سنويًا. ACR بوحدة mg/g: A1 <30, A2 30–300, A3 >300. و eGFR بوحدة mL/min/1.73 m².

        مرجع

        المضاعفات والغسيل الكلوي والعلاج

        ما الذي يجب البحث عنه مع انخفاض GFR، ومتى يُطلب الغسيل الكلوي الإسعافي، وجوهر التدبير وفق KDIGO 2024.

        مضاعفات مرض الكلى المزمن بحسب المرحلة

        المضاعفةتظهر عادةً بدءًا منما يُفحصملاحظات
        فقر الدم الكلويG3b، وأشيع في G4–G5Hb؛ والفيريتين وتشبع الترانسفيريننقص الإريثروبويتين مع عوز الحديد أو احتجازه (iron block). صحّح الحديد أولًا؛ وتُعطى العوامل المنبهة لتكوّن الكريات الحمر تحت إشراف اختصاصي.
        اضطراب المعادن والعظام في مرض الكلى المزمن (CKD-MBD)PTH من G3a؛ الفوسفات من G4الكالسيوم، الفوسفات، PTH، ALP، 25-هيدروكسي فيتامين Dيؤدي انخفاض الكالسيتريول واحتباس الفوسفات إلى فرط نشاط جارات الدرق الثانوي. ويزيد خطر التكلس الوعائي والكسور.
        الحماض الاستقلابيG4–G5بيكربونات الدم الوريدينقص إطراح الأمونيوم. تكون الفجوة الأنيونية طبيعية في البداية، وترتفع في المرض المتقدم.
        فرط بوتاسيوم الدمG4–G5؛ وأبكر مع حصار RAS أو MRA أو السكريK⁺ والكرياتينين بعد 2–4 أسابيع من بدء مثبط ACE أو ARB أو الفينيرينون أو زيادة جرعتهاستمر في مثبط ACE أو ARB ما لم يرتفع الكرياتينين بأكثر من 30% خلال 4 أسابيع.
        ارتفاع ضغط الدمكل المراحل، ويزداد مع انخفاض GFRقياس معياري لضغط الدم في العيادةينجم عن احتباس الصوديوم والسوائل وتفعيل RAS. هدف الضغط الانقباضي (SBP) مذكور أدناه.
        جرعات الأدويةمن G3a فما بعد (eGFR <60)كل وصفة دوائيةعدّل جرعات الأدوية التي تُطرح عبر الكلية (الميتفورمين، ومضادات التخثر الفموية المباشرة DOACs، والغابابنتينويدات، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والأمينوغليكوزيدات). وتجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs). وحين تحدد النشرة الدوائية الجرعة بحسب التصفية بوحدة mL/min، فاستخدم الطريقة التي تنص عليها.

        دواعي الغسيل الكلوي الإسعافي

        الداعيالتفاصيل
        فرط بوتاسيوم الدممعنّد على المعالجة الدوائية، أو يرتفع رغمها
        الحماض الاستقلابيشديد ومعنّد على المعالجة الدوائية
        فرط الحمل بالسوائلمعنّد على المدرات، ولا سيما مع وذمة رئوية
        مضاعفات اليوريميةالتهاب التامور، اعتلال الدماغ، النزف اليوريميائي
        السموم القابلة للإزالة بالديالالليثيوم، الكحولات السامة (الميثانول، الإيثيلين غليكول)، الساليسيلات

        أساسيات تدبير مرض الكلى المزمن

        الإجراءلمنملاحظات
        مثبط ACE أو ARBالبيلة الألبومينية أو ارتفاع ضغط الدمعاير الجرعة حتى أعلى جرعة محتملة. افحص K⁺ والكرياتينين بعد 2–4 أسابيع من كل تعديل.
        مثبط SGLT2CKD مع eGFR ≥20مع السكري أو بدونه. بعد البدء به يمكن الاستمرار فيه تحت 20 ما لم يكن غير محتمل أو يبدأ الغسيل الكلوي.
        الفينيرينونالسكري من النمط 2 مع بيلة ألبومينية، تحت حصار RAS بأعلى جرعة محتملةيتطلب K⁺ طبيعيًا و eGFR ≥25. راقب K⁺.
        ضغط الدمSBP <120 mmHg إن كان محتملًاKDIGO 2021، مع القياس بالتقنية المعيارية في العيادة.
        الستاتينالبالغون بعمر ≥50 عامًا المصابون بـ CKDستاتين، أو ستاتين مع الإيزيتيمايب، لمن لا يخضعون للغسيل الكلوي.

        إرشادات KDIGO 2024 لمرض الكلى المزمن، وإرشادات KDIGO 2021 لضغط الدم، وإرشادات KDIGO 2012 للأذية الكلوية الحادة.