فيزيولوجيا تفاعلية
الصوديوم والماء
يعكس صوديوم المصل توازنَ الماء لا توازنَ الصوديوم. فتركيزه يحدّد توتّر البلازما (tonicity)، والتوتّر يحرّك الماء عبر أغشية الخلايا، ويدافع عنه الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) والعطش ضمن حدود بضعة mOsm/kg. اختر سيناريو لتشاهد خلية دماغية تنتفخ وتنكمش وتتكيّف.
حجم طبيعي
البلازما والخلية في حالة توازن تناضحي.
Na⁺ 140 mmol/L والغلوكوز 5 mmol/L يعطيان أسمولاليةً فعّالة قدرها 285 mOsm/kg. يعبر الماء الغشاءَ في الاتجاهين بالمعدّل نفسه، فتحافظ الخلية على حجمها.
ماء الجسم الكلي 42.0 L. يتحرك الماء بحرية بين الحيزات الثلاثة، لذا يعكس Na⁺ المصل مجموعَ Na⁺ و K⁺ القابلَين للتبادل مقسومًا على ماء الجسم الكلي (Edelman). لتر واحد من الماء الحر يتوزّع على 42 L يخفض Na⁺ بنحو 3 mmol/L.
التنظيم
ADH والعطش
تُطلق المستقبلات التناضحية (osmoreceptors) في الوطاء (تحت المهاد) الهرمونَ المضاد لإدرار البول ADH (الفازوبريسين) حين تتجاوز أسمولالية البلازما نحو 280–285 mOsm/kg. يُدخل ADH قنوات الأكوابورين-2 (aquaporin-2) في القناة الجامعة، فيتركّز البول خلال دقائق. ويبدأ العطش عند قيمة أعلى ببضعة mOsm/kg. اسحب المؤشر.
الخط المتصل: الاستجابة الفعّالة. الخطوط المتقطعة: الاستجابات الأخرى للمقارنة. قيم ADH وأسمولالية البول قيم نموذجية تتبع دراسات التسريب الكلاسيكية على البشر.
الحد الأقصى لإطراح الماء الحر
حتى مع التثبيط الكامل لـ ADH تحتاج الكلية إلى مذابات تحمل الماء إلى الخارج. لا يمكن أن يتجاوز حجم البول اليومي حِملَ المذابات مقسومًا على أدنى أسمولالية بولية تستطيع الكلية بلوغها.
600 mOsm/day ÷ 50 mOsm/kg = 12.0 L/day
عند سرير المريض
تقصّي نقص صوديوم الدم
أدخل النتائج فيُضاء المسار عبر الخوارزمية الأوروبية لعام 2014 (Spasovski et al.). خذ عيّنتَي المصل والبول في الوقت نفسه، ويُفضَّل أن يكون ذلك قبل العلاج. تتولّى الأسمولالية المقيسة وفحوص البول عملية الفرز؛ ويأتي تقييم حالة الحجم السريرية أخيرًا لأنه الخطوة الأقل موثوقية.
الأمثلة قيم توضيحية وليست لمرضى حقيقيين.
نقص صوديوم الدم: عميق · Na⁺ 122
نقص صوديوم الدم ناقص التوتر بنمط SIADH
مسار القرار
أسمولالية المصل
أسمولالية البول
Na⁺ البول
مدرّات البول أو مرض كلوي؟
حجم السائل خارج الخلوي
التفسير
SIADH: المعايير الأساسية
السمات التكميلية: حمض اليوريك في المصل أقل من 0.24 mmol/L (4 mg/dL)، واليوريا أقل من 3.6 mmol/L، وفشل التصحيح بالمحلول الملحي 0.9%، والتصحيح بتقييد السوائل.
الصيغ المستخدمة
Na⁺ المصحَّح للغلوكوز = Na⁺ + 2.4 × (الغلوكوز mg/dL − 100) / 100 (Hillier). وبوحدة mmol/L يعادل ذلك نحو + 0.43 لكل mmol/L من الغلوكوز فوق 5.5. أما معامل Katz الأقدم فهو 1.6 لكل 100 mg/dL.
الأسمولالية المحسوبة = 2 × Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا، وجميعها بوحدة mmol/L. وبوحدة mg/dL: 2 × Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2.8.
الفجوة الأسمولية = المقيسة − المحسوبة. القيمة فوق 10 توحي بوجود أسمولات غير مقيسة: الإيثانول، الميثانول، الإيثيلين غليكول، المانيتول، الغليسين.
الأسمولالية الفعّالة = المقيسة − اليوريا. تعبر اليوريا أغشية الخلايا بحرية، لذا ترفع الأسمولالية المقيسة دون أن تحرّك الماء.
العلاج
مخطِّط التصحيح
تتنبّأ صيغة Adrogué–Madias بالتغيّر في Na⁺ المصل الناتج عن لتر واحد من سائل مختار، معتبرةً الجسم صندوقًا مغلقًا من الماء. استخدمها لاختيار معدّل البدء، ثم دع قياسات Na⁺ المتكرّرة توجّه التصحيح.
الارتفاع المتوقَّع 6 mmol/L · 115 → 121
0.65 L من 3% NaCl خلال 24 ساعة، أي نحو 27 mL/h
حدود سرعة التصحيح
نقص صوديوم الدم المزمن (48 ساعة أو أكثر، أو مدة غير معروفة): استهدف +4–8 mmol/L خلال 24 ساعة. الإرشادات الأوروبية 2014: لا تتجاوز 10 mmol/L في أول 24 ساعة، و8 mmol/L في كل 24 ساعة بعد ذلك.
لجنة الخبراء الأمريكية 2013: الحد الأدنى 4–8، والحد الأقصى 10–12 mmol/L لكل 24 ساعة؛ والحد الأقصى 8 mmol/L لكل 24 ساعة حين يكون خطر انحلال الميالين التناضحي مرتفعًا (Na⁺ ≤ 105، نقص بوتاسيوم الدم، اضطراب تعاطي الكحول، سوء التغذية، مرض الكبد المتقدّم).
فرط صوديوم الدم المزمن: يُخفَّض بما لا يزيد على 10 mmol/L لكل 24 ساعة (نحو 0.5 mmol/L/h). ويجوز تصحيح فرط صوديوم الدم المعروف أنه نشأ منذ أقل من 48 ساعة بسرعة أكبر.
الأعراض الشديدة
القيء، أو النوبات الاختلاجية، أو تراجع مستوى الوعي، أو الضائقة القلبية التنفسية: عالِج أولًا ثم استقصِ لاحقًا، أيًّا كان التوقيت.
الأوروبية 2014: 150 mL 3% NaCl IV على مدى 20 دقيقة، ثم أعد قياس Na⁺، وكرّر ذلك مرتين على الأكثر إلى أن يرتفع Na⁺ بمقدار 5 mmol/L.
البديل الأمريكي: 100 mL 3% NaCl IV على مدى 10 دقائق، حتى ثلاث مرات. راجع البروتوكول المحلي.
لماذا تُفضي الصيغة إلى تجاوز الهدف
فهي تتجاهل الفقد المستمر وتفترض ثبات الإخراج البولي. وحين يتوقف ADH (بعد تعويض الحجم، أو إيقاف الثيازيد، أو تعويض الكورتيزول، أو زوال الغثيان أو الألم) قد يرفع الإدرار المائي Na⁺ أسرع بكثير مما هو متوقَّع. والارتفاع المفاجئ في إخراج البول الممدَّد هو علامة الإنذار.
أعد قياس Na⁺ كل 2–4 ساعات أثناء التصحيح الفعّال. تستخدم بعض الوحدات تثبيت الديسموبريسين (desmopressin clamp): يوقف الديسموبريسين إطراح الماء الحر، فيتحدّد الارتفاع حينئذٍ بالمحلول الملحي مفرط التوتر وحده. ويمكن للأدوية نفسها إعادة خفض Na⁺ بعد تجاوز الهدف، بإشراف اختصاصي.
مرجع
التصنيف والأسباب
تصنيف نقص صوديوم الدم (الأوروبي 2014)
| المحور | الفئة | التعريف |
|---|---|---|
| الشدة الكيميائية الحيوية | خفيف | Na⁺ 130–135 mmol/L |
| متوسط | Na⁺ 125–129 mmol/L | |
| عميق (profound) | Na⁺ < 125 mmol/L | |
| المسار الزمني | حاد | موثَّق منذ أقل من 48 ساعة |
| مزمن | موثَّق منذ 48 ساعة أو أكثر، أو مدّته غير معروفة | |
| الأعراض | متوسطة الشدة | غثيان دون قيء، تخليط ذهني، صداع |
| شديدة | قيء، ضائقة قلبية تنفسية، نعاس شاذ وعميق، نوبات اختلاجية، سبات (GCS ≤ 8) |
أسباب SIADH
| المجموعة | أمثلة |
|---|---|
| الأورام الخبيثة | سرطان الرئة صغير الخلايا في المقام الأول؛ سرطانات الرأس والعنق والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي، اللمفوما |
| الأمراض الرئوية | ذات الرئة، السل، خراج الرئة، التهوية بالضغط الإيجابي |
| أمراض الجهاز العصبي المركزي | التهاب السحايا، التهاب الدماغ، النزف تحت العنكبوتية، السكتة الدماغية، إصابة الرأس، ورم الدماغ |
| الأدوية | SSRIs، الكاربامازيبين والأوكسكاربازيبين، السيكلوفوسفاميد، الفينكريستين، الأفيونات، MDMA؛ ويؤثّر الديسموبريسين والأوكسيتوسين في مستقبل V2 مباشرةً |
| المحرّضات غير التناضحية | الألم، الغثيان، حالة ما بعد الجراحة |
أسباب فرط صوديوم الدم
| الآلية | أمثلة | البول |
|---|---|---|
| فقد الماء مع تعذّر الوصول إليه | المسنّون المصابون باضطراب العطش أو الحركة، المرضى المُنبَّبون أو المُركَّنون، الرضّع | مركَّز، قليل الحجم |
| البوالة التفهة المركزية (عَوَز AVP) | جراحة النخامى، إصابة الرأس، الأورام، الأمراض الارتشاحية | ممدَّد، غزير الحجم |
| البوالة التفهة كلوية المنشأ (مقاومة AVP) | الليثيوم، فرط كالسيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، العيوب الوراثية في مستقبل V2 أو الأكوابورين-2 | ممدَّد، غزير الحجم |
| الإدرار التناضحي | فرط سكر الدم، المانيتول، اليوريا الناتجة عن التغذية عالية البروتين أو عن التعافي من أذية كلوية | قريب من متساوي التوتر، غزير الحجم |
| الفقد الهضمي والجلدي | الإسهال التناضحي (بما فيه اللاكتولوز)، القيء، النزح الأنفي المعدي، الحروق، الحمّى والتعرّق | مركَّز |
| اكتساب الصوديوم | المحلول الملحي مفرط التوتر، بيكربونات الصوديوم، تناول الملح | Na⁺ مرتفع |