فيزيولوجيا تفاعلية

الشوارد والسوائل

أين ينتهي السائل المُسرَّب وريديًا، وما الذي تتطلبه سوائل الإدامة (maintenance) فعلًا، وكيف يظهر البوتاسيوم والكالسيوم على تخطيط القلب الكهربائي (ECG). ابدأ بلتر واحد: اختر كيسًا وراقب أين يذهب الماء.

TBW=0.60×70 kg=42.0 L |ICF 28.0ISF 10.5البلازما 3.5 L
غلوكوز 5% 1000 mL · غلوكوز 50 g/L 278 mOsm/L، ناقص التوتر بعد استقلابه كل نقطة = 25 mL البلازما 3.5 L الخلالي 10.5 L داخل الخلايا 28.0 L جدار الشعيرات غشاء الخلية
رُسمت الحيّزات بمقياس يتناسب مع ماء الجسم: الثلثان داخل الخلايا والثلث خارجها، وربع هذا الثلث خارج الخلوي فقط في البلازما. النقاط المصمتة هي الماء المُسرَّب، والحلقات هي الماء الذي يسحبه السائل من حيّز آخر.

المتبقي في البلازما

+0 mL

من أصل 1000 mL مُسرَّبة · حجم البلازما ⁦+0%⁩

داخل الخلايا0 mL
الخلالي0 mL
البلازما0 mL

تقديرات ستارلنغ الكلاسيكية. أما نموذج ستارلنغ المعدَّل (الكأس السكرية البطانية، glycocalyx) وتجارب مثل SAFE فقد وجدت أن نسبة حجم المحاليل الغروانية إلى البلّورانية أقرب في الممارسة إلى 1 : 1.2–1.5، أي إن المحاليل البلّورانية تبقى في البلازما مدة أطول مما يوحي به هذا الرسم، ولا سيما عندما يكون الضغط الشعيري منخفضًا.

الحالة المستقرة قبل التسريب

يحوي جسم رجل وزنه 70 kg نحو 42 L من الماء: 28 L داخل الخلايا، و10.5 L في الحيّز الخلالي، و3.5 L في البلازما. يُبقي الصوديوم الماءَ خارج الخلايا ويُبقيه البوتاسيوم داخلها، لذا يتوقف مصير السائل على ما يحمله.

70 kg
الجنس (نسبة الماء الكلي في الجسم TBW)

التركيب

ماذا يحتوي الكيس

اختر سائلين لمقارنتهما بالمجال المرجعي للبلازما. الفروق المهمة سريريًا هي الكلوريد، وأنيون الوقاء (buffer)، ومقدار الماء الحر الذي يتركه الكيس بعد استقلاب الغلوكوز.

ABمجال البلازما

التركيب، mmol/L

السائلNa⁺‎K⁺‎Cl⁻‎الوقاءCa²⁺‎Mg²⁺‎الغلوكوز g/LmOsm/L

قيم البلازما مجالات مرجعية (الأسمولالية بوحدة mOsm/kg، والكالسيوم كلي). أسمولارية السوائل محسوبة؛ أما الأسمولالية المقيسة فأقل، نحو 286 mOsm/kg لمحلول NaCl 0.9% ونحو 255–265 لمحلول هارتمان. محلول رينغر اللاكتاتي (Ringer's lactate) هو المكافئ الأمريكي لمحلول هارتمان؛ راجع نشرة المنتج للعلامة التجارية المتوفرة محليًا.

حاسبة سوائل الإدامة للبالغين (NICE CG174)

للإدامة الروتينية فقط: لا عجز ولا فقد مستمر. تبدأ NICE بـ 25–30 mL/kg/day من الماء، ونحو 1 mmol/kg/day من كلٍّ من Na⁺‎ وK⁺‎ وCl⁻‎، مع 50–100 g/day من الغلوكوز للحد من كيتوزية الجوع.

kg
cm

استخدم 20–25 mL/kg/day لكبار السن أو الواهنين، وفي القصور الكلوي أو القلبي، وسوء التغذية أو خطر متلازمة إعادة التغذية. عند إدخال الطول، يؤدي BMI بقيمة 30 أو أكثر إلى استخدام وزن الجسم المثالي (معادلة Devine).

الماء1750–2100mL/day
المعدل73–88mL/h على مدى 24 ساعة
Na⁺‎ · K⁺‎ · Cl⁻‎≈ 70mmol/day لكلٍّ منها
الغلوكوز50–100g/day

التأثيرات القلبية

البوتاسيوم والكالسيوم وتخطيط القلب

يحدّد البوتاسيوم كمون الغشاء في الراحة وعودة الاستقطاب، ويحدّد الكالسيوم طول الهضبة. حرّك المستوى وراقب الشاشة تعيد رسم التخطيط نبضةً بعد نبضة.

4.2 mmol/L

يرتبط تخطيط القلب ارتباطًا ضعيفًا بمستوى البوتاسيوم. التخطيط الطبيعي لا ينفي فرط بوتاسيوم الدم الخطير، وقد يكون اضطراب النظم أولَ علامة.

التدبير

طبيعي

    راجع البروتوكول المحلي.

    بجانب السرير

    فحص الشوارد

    أدخل نتائج لوحة كيمياء حيوية بالوحدات المعتمدة في المملكة المتحدة. تصحّح الأداة الكالسيوم وفق الألبومين، وتحدّد درجة كل اضطراب، وترتّب الاضطرابات حسب الإلحاح، وتسرد الإجراءات الأولى. اترك الحقل فارغًا لتجاوزه.

    الأمثلة قيم توضيحية، وليست لمرضى حقيقيين.

    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    mmol/L
    µmol/L

    بانتظار القيم

    أدخل لوحة للبدء.

      مرجع

      الأسباب والعتبات

      تنشأ معظم اضطرابات البوتاسيوم من أحد أربعة مصادر: نتيجة زائفة، أو انتقال بين الخلايا والبلازما، أو الكلية، أو السبيل الهضمي. ابحث عن أكثر من سبب.

      فرط بوتاسيوم الدم

      الآليةالأسبابالدليل
      فرط بوتاسيوم الدم الكاذبانحلال الدم، تأخر العينة أو تبريدها، كثرة الصفيحات، كثرة الكريات البيض الشديدة، قبض اليد، التلوث بـ EDTA (ترتيب سحب الأنابيب)لا تغيرات على تخطيط القلب؛ الكالسيوم منخفض جدًا مع EDTA؛ كرّر القياس بعينة جديدة تُسحب بعناية أو بغازات الدم
      نقص الإطراح الكلويالأذية الكلوية الحادة (AKI)، الداء الكلوي المزمن (CKD)؛ مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين (ACE)، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs)، التريميثوبريم، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، الهيبارين، مثبطات الكالسينورين، المدرّات الحافظة للبوتاسيومارتفاع الكرياتينين؛ بدء دواء حديثًا أو تغيير جرعته؛ التجفاف
      الانتقال إلى خارج الخلاياالحماض الاستقلابي، عوز الإنسولين (DKA، HHS)، حاصرات β، التسمم بالديجوكسين، انحلال الربيدات، انحلال الورم، نقل الدم الكثيفانخفاض HCO₃⁻‎، ارتفاع الغلوكوز، ارتفاع CK أو اليورات أو الفوسفات
      عوز القشرانيات المعدنيةقصور الكظر (داء أديسون)، قصور الألدوستيرونية ناقص الرينين (اعتلال الكلية السكري)انخفاض Na⁺‎، انخفاض ضغط الدم؛ نمط الحماض الأنبوبي الكلوي من النمط 4

      نقص بوتاسيوم الدم

      الآليةالأسبابالدليل
      الفقد الهضميالإسهال، إساءة استعمال الملينات، الفغرة أو الناسور عالي النتاج؛ أما في القيء والنزح الأنفي المعدي فيُفقد K⁺‎ عن طريق الكلية أساسًاالإسهال: انخفاض HCO₃⁻‎؛ القيء: ارتفاع HCO₃⁻‎ وانخفاض Cl⁻‎
      الفقد الكلويمدرّات العروة والمدرّات الثيازيدية، فرط الألدوستيرونية (الأولي أو الثانوي)، متلازمة كوشينغ، متلازمتا بارتر وجيتلمان، الحماض الأنبوبي الكلوي، الإدرار التناضحينسبة K⁺‎ إلى الكرياتينين في عينة بول عشوائية أعلى من نحو 1.5 mmol/mmol؛ افحص ضغط الدم والرينين والألدوستيرون
      الانتقال إلى داخل الخلاياالإنسولين، ناهضات β₂ (السالبوتامول)، القُلاء، إعادة التغذية، الثيوفيلين، الشلل الدوري بنقص بوتاسيوم الدمقد يكون K⁺‎ الكلي في الجسم طبيعيًا؛ انتبه للارتداد
      نضوب المغنيسيومالمدرّات، الكحول، مثبطات مضخة البروتون، الإسهاللا يرتفع K⁺‎ حتى يُعوَّض Mg²⁺‎

      العتبات المستخدمة في هذه الصفحة

      المادة المقيسةالمرجعخفيفمتوسطشديد
      ارتفاع K⁺‎3.5–5.0 (5.5)5.5–5.96.0–6.4≥ 6.5
      انخفاض K⁺‎3.5–5.03.0–3.42.5–2.9< 2.5
      ارتفاع Ca²⁺‎ المصحَّح2.2–2.62.6–2.93.0–3.4≥ 3.5
      انخفاض Ca²⁺‎ المصحَّح2.2–2.61.9–2.19–< 1.9 أو وجود أعراض
      انخفاض Mg²⁺‎0.7–1.00.4–0.69< 0.4
      انخفاض الفوسفات0.8–1.50.32–0.79< 0.32
      انخفاض Na⁺‎135–145130–134125–129< 125

      الكالسيوم المصحَّح: Ca²⁺‎ (mmol/L) = القيمة المقيسة + 0.02 × (40 − الألبومين g/L)؛ وبوحدة mg/dL: + 0.8 × (4 − الألبومين g/dL). تستخدم مختبرات كثيرة معادلتها الخاصة المشتقة محليًا. تتبع فئات الصوديوم الدليل الأوروبي لنقص صوديوم الدم لعام 2014، وتتبع فئات البوتاسيوم جمعية الكلى البريطانية (UK Kidney Association).